RÉPUBLIQUE  FRANÇAISE

SERVICE   RADIOAMATEURS
Tél : 01 45 95 33 69

DÉCLARATION  D'UNE  STATION RÉPÉTITRICE  NON SURVEILLÉE  OU CONTRÔLÉE  A DISTANCE  (1)

Relais numérique Relais analogique Balise Autres types : préciser ....................

Description sommaire de la station répétitrice : indicatif attribué (2) : ...........................................................................................

Particularité de cette installation : ................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Identification du responsable de la station répétitrice


Nom : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_


Prénom : /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/


Indicatif Personnel: /_/_/_/_/_/


Adresse.....................................................................................................................................................................................


Code Postal : /_/_/ /_/_/_/ Localité : ...........................................................................................................................................


Tél. Personnel: /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ Tél. Professionnel: /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/


N° de télécopie : /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/


Engagement


Le demandeur certifie qu'il s'est assuré de la compatibilité du projet avec les installations existantes.


Fait à ............................... le .....................

Signature du représentant légal

précédée de la mention "lu et approuvé"

(pour les mineurs)

Fait à ......................…….... le …………...

Signature du responsable :




ATTENTION

Le titulaire de la présente déclaration est responsable des messages figurant sur son installation. Il prend les dispositions qu'il juge nécessaires dans le cadre du droit pour l'application de cette disposition. L'exploitation de cette station doit être conforme à la réglementation en vigueur. Toute disposition pour dissimuler la teneur des communications est notamment interdite (Art.16 du décret n° 98-101 du 24/02/1998).
(1) Joindre un dossier technique présentant les caractéristiques sommaires de l'installation projetée. Le demandeur doit s'assurer avant de transmettre sa demande à l'A.R.T. de la compatibilité du projet avec les installations existantes.
(2) Ne pas remplir cette case.
(3) La fonction du responsable de station répétitrice n'est accessible qu'aux classes 1 et 2.

BP 61 - 94371 SUCY EN BRIE CEDEX - Téléphone : 01 45 95 33 00 - Télécopie : 01 45 90 91 67


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